Sun Flower

新華保險顧問有限公司

Sun Flower Insurance Brokers Limited

香港專業保險經紀協會會員

A MEMBER OF PROFESSIONAL INSURANCE BROKERS ASSOCIATION

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汽車保險報價申請表

MOTOR INSURANCE REQUEST FORM

請以英文正楷填寫此表格及在適當方格內加 Please complete the table in English block letter and tick if applicable

行貨 Dealer Product

水貨 Parallel Import

出租車 Rental Car

投保人 The Insured
業務 Business

綜合保險 Comprehensive: 投保金額 Sum Insured HK$

第三者保險 Third Party

地區 Geographic Area: 香港 HK Only

廣東省 Guangdong Province

全國 The People’s Republic of China

廠名及型號 Make & Model:	無賠償折扣 N.C.B.:
製造年份 Manufacturing Year :	汽缸容量 C.C. / 噸位 Tonnes :
車身類型 Type of Body :	尾板 Tailgate : Yes 有 No 沒有

駕駛者名稱 Full Name of Regular Drivers	年齡 Age	駕駛經驗 Driving Experience	職業 Occupation
		Years 年
		Years 年
		Years 年

Class: VPMC 商用車全保 VPMT 商用車三保 VPCC 私家車全保 VPCT 私家車三保 Comm. %

Insurer

General Excess ：

Young Driver Excess ：

Parking Excess ：

Inexperience Excess ：

Theft Excess ：

Unnamed Driver Excess ：

Others ：

Third Party Property Damage Excess：

Loading		Client Discount		Brokerage
Remarks

香港德輔道中282號興業商業中心11樓1108室 Room 1108, Hing Yip Commercial Centre, 282 Des Voeux Road Central, Hong Kong
電話Tel: (852) 2521-1881 傳真Fax: (852) 2521-1919 網址Website: www.sunflowerVIP.com www.sunflowerMPF.com

過往三年內曾否索償 Any Claim in the past 3 years?			有 Yes 否 No
過往三年內曾否被停牌 Have been stopped the motor registration in the past 3 years ?			有 Yes 否 No
過往三年內曾否遇上交通意外 Have traffic accident in the past 3 years?			有 Yes 否 No
過往三年內曾否觸犯交通條例而被扣分 Have offend the traffic byelaw in the past 3 years?			有 Yes 否 No
過往三年內曾否被保險公司拒絕、取消投保或續保 Canceled , refused or not be renewed by			有 Yes 否 No
insurance company in the past 3 years?
If you have ticked yes any of the above, please give details or attach reports 以上如有回答”是”，請詳列或呈交記錄：

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